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詳細個人資料表單 - 台中慈濟醫院國際醫療中心

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1. 是否有台灣健保？

1.無

2.有

2. 您是病患本人嗎？

1.是，我是患者本人

2.不是

3. 英文姓名 (名字, 姓氏)

4. 中文姓名

5. 國籍

6. 生日

7. 性別

1.男

2.女

3.其他

8. 護照號碼/台灣居留證號碼

9. 地址

10. 聯絡電話若您不是病患本人，請於電話號碼後寫上您的名字

11. 聯絡電子信箱

12. 醫療需求

13. 種族

1.台閩

2.客家

3.大陸各省

4.其他

14. 血型

1.A

2.B

3.O

4.AB

5.不知

15. 藥物過敏

1.無

2.有

3.不知

16. 職業

1.軍

2.公

3.教

4.農

5.工

6.商

7.學生

8.服務業

9.自由業

10.家管

11.其他

17. 個人生活史 - 抽煙

1.無

2.有

3.每天1包內

4.每天1至2包

5.每天2包以上

6.電子菸

7.二手菸

18. 個人生活史 - 飲酒

1.無

2.有

3.每天

4.每週時常

5.每月偶爾

19. 個人生活史 - 嚼檳榔

1.無

2.有

3.每天

4.每週時常

5.每月偶爾

20. 過去病史

1.無

2.不知

3.高血壓

4.糖尿病

5.心臟病

6.腦中風

7.癌症

8.其他

21. 家族病史

1.無

2.不知

3.高血壓

4.糖尿病

5.心臟病

6.腦中風

7.癌症

8.其他

22. 國外旅遊史

1.無

2.兩週

3.一個月

4.六個月

5.一年

23. 是否曾去過其他慈濟醫院就醫?

1.花蓮慈濟醫學中心

2.台北慈濟醫院

3.台中慈濟醫院

4.斗六慈濟醫院

5.大林慈濟醫院

6.玉里慈濟醫院

7.關山慈濟醫院

8.嘉義慈濟診所

9.三義慈濟中醫院

10.無

24. 是否具以下身份?

1.慈濟榮董

2.慈濟慈誠或委員

3.台中慈濟醫院職員工直系親屬 (包含：職員工父母及配偶之父母、配偶、子女)

4.無

※個人資料蒐集、處理、利用：本人同意醫院於醫療、照護或特定目的下，醫院得蒐集、處理或利用本人之病歷紀錄相關資料。

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